La ragione di questo timore  è che questi esami utilizzano radiazioni ionizzanti²( raggi X e, rispettivamente, radiazioni prodotte da elementi radioattivi) che,  a dosi elevate, possono realmente causare malformazioni, ritardo di sviluppo e anche la morte dell’embrione o del feto.

Il caso più frequente è quello di donne che si sono sottoposte ad un esame radiologico quando non sapevano ancora di essere incinte.

In realtà, come vedremo in seguito più dettagliatamente, gli effetti nocivi sull’embrione e sul feto si verificano solo per dosi che sono molto più elevate (da 10 a 100 o più volte), di quelle che un embrione od un feto ricevono per gli esami radiologici o medico nucleari eseguiti a scopo diagnostico.

Questo dato fondamentale, in genere, non è noto al pubblico, e non sempre è conosciuto dai medici non specializzati in radiologia o medicina nucleare.

Una considerazione preliminare deve essere fatta. Se gli esami radiologici e medico-nucleari eseguiti a scopo diagnostico fossero causa di malformazioni, di ritardo di accrescimento, o di altre patologie degli embrioni o dei feti, la frequenza di questi effetti nocivi sarebbe cresciuta nel tempo, dato il grande aumento del numero degli esami radiologici avvenuto dalla scoperta dei raggi X fino ad oggi, e, per gli esami medico nucleari, dopo la loro introduzione  nella pratica medica alla fine degli anni ‘50

E’ ciò che è accaduto nel caso della talidomide, messa in commercio in Germania come tranquillante all’inizio degli anni ’60. Già un anno dopo la commercializzazione di questo farmaco, la frequenza delle malformazioni degli arti dei neonati era cresciuta di 100 volte.

Nulla di simile è accaduto con l’uso sempre più esteso d’esami diagnostici con raggi X e, più recentemente, con traccianti contenenti elementi radioattivi che, inevitabilmente, ha comportato un aumento del numero d’esami eseguito su donne gravide che ancora non sapevano di esserlo. Si stima per esempio che nel 1970, negli Stati Uniti, almeno 300.000 uteri gravidi siano stati irradiati per esami radiologici dell’addome di cui il 7% nel primo trimestre e il 5% nel secondo trimestre di gravidanza. Ciò non ha comportato un aumento apprezzabile di malformazioni fetali né d’altre patologie dello sviluppo.

E’ necessario tener presente che, anche in assenza di qualsiasi esposizione a radiazioni per ragioni mediche, in circa il 2-3% dei neonati si riscontra qualche malformazione o qualche alterazione dello sviluppo. Nel 20-25% di questi casi la causa è genetica ed è dovuta ad alterazioni di singoli geni o ad anomalie cromosomiche. Nel 10% la causa è dovuta ad infezioni materne trasmesse all’embrione e al feto, (in particolare infezione da virus della rosolia e da toxoplasma), ad alcoolismo materno, a contaminazione con alcune sostanze chimiche, o a fattori meccanici che hanno agito nel corso della gravidanza. Nel restante  65-70% dei casi la causa rimane tuttora sconosciuta.

Pertanto si può ragionevolmente temere un’azione nociva delle radiazioni ionizzanti solo se  si osserva un aumento statisticamente  significativo della frequenza di malformazioni o di altre patologie in soggetti irradiati allo stadio embrionale o fetale rispetto a quella riscontrata in soggetti non irradiati.

Gli effetti delle radiazioni ionizzanti sugli embrioni e sui feti sono stati oggetto di numerosissimi studi, che hanno riguardato i seguenti campi:

1. >Ricerche sperimentali condotte irradiando animali gravidi.
2. >Osservazioni sui figli nati da madri irradiate nel corso della gravidanza dalle esplosioni atomiche di Hiroshima e Nagasaki
3. >Osservazioni su embrioni e feti umani irradiatiin uterocon raggi X in seguito a radioterapia per tumori maligni o, in un lontano passato, per altre patologie di organi dall’addome inferiore.
4. >Osservazioni statistiche sulla prole di donne sottoposte ad esami  radiologici o medico nucleari a scopo diagnostico nel corso della gravidanza.

Questi studi hanno portato ai seguenti risultati:

Irradiazione delle gonadi prima del concepimento.

L’irradiazione delle gonadi (ovaie e testicoli) può causare sterilità temporanea o definitiva, ma i soggetti che ritornano fertili concepiscono una prole normale, in cui non si riscontra un aumento della frequenza di malformazioni o d’altre patologie.

Irradiazione dell’embrione in fase pre-impianto.

Nei topi l’irradiazione con una dose singola di raggi X di 200 cGy³provoca   un’elevata mortalità embrionale con conseguente notevole riduzione del numero degli embrioni che si impiantano nella cavità uterina.

Tuttavia, gli embrioni che riescono ad impiantarsi dopo l’irradiazione si sviluppano poi normalmente e non presentano malformazioni alla nascita.

Irradiazione nel corso dell’organogenesi

L’organogenesi, è la fase dello sviluppo in cui si formano gli organi e perciò solo in questa fare possono svilupparsi malformazioni.

Durante l’organogenesi dosi superiori a 100 cGy provocano una elevata incidenza di microcefalia (testa piccola) o di idrocefalia (accumulo  eccessivo di liquido nelle cavità interne del cervello, i ventricoli) che, nella specie umana, si associano a ritardo mentale. Meno frequentemente, con queste dosi compaiono alterazioni dell’occhio come microftalmo (occhio piccolo), cataratta, e malformazioni dello scheletro e dei genitali.

L’ organogenesi, nella specie umana, va dalla 2° alla 8° settimana dal concepimento. In altre specie, in cui la gravidanza è più breve e lo sviluppo dell’embrione più rapido, la stessa fase è anticipata e abbreviata. 

Irradiazione dopo la fine dell’organogenesi

Dopo la fine dell’organogenesi (nella specie umana dopo la 8° settimana di gravidanza), l’irradiazione, anche con dosi elevate, non provoca più malformazioni, ma morte fetale o, se il feto sopravvive, riduzione dello sviluppo e, soprattutto riduzione della crescita del cervello con conseguente microcefalia (testa piccola) e ritardo mentale.

Il ritardo mentale e la microcefalia sono tanto più gravi quanto più elevata è stata la dose di radiazioni assorbita dal feto.

L’effetto nocivo sulla crescita del cervello è più marcato se l’irradiazione avviene fra la 8° e la 16° settimana di gravidanza, ma è presente seppur più attenuato, anche per irradiazioni subite dopo la 16° settimana di gravidanza. Ciò è dovuto, probabilmente, al fatto che fra la 8° e la 16° settimana di gravidanza la velocità di accrescimento del cervello è particolarmente rapida e quindi sono più numerose le cellule in fase di moltiplicazione la cui sensibilità alle radiazioni è più elevata.

Perché sussista il pericolo di un danno al cervello, che si manifesti almeno con un apprezzabile ritardo mentale, è necessario che il feto assorba più di 15 cGy di radiazioni ionizzanti erogati tutti insieme in un’unica irradiazione.

( se questa dose è frazionata in più somministrazioni l’effetto è minore)

Nessun esame radiologico o medico nucleare, eseguito a scopo diagnostico, causa una così elevata irradiazione dell’embrione o del feto, ma rimane sempre molto inferiore a questi valori ( vedi tabella n°1 e n°2 ).

Solo irradiazioni a scopo terapeutico possono erogare all’embrione o al feto dosi superiori (anche di molto) ai 15 cGy. e quindi causare ritardo mentale,  microcefalia, od anche malformazioni, se erogate fra la 2° e la 8° settimana di gravidanza.

Con le moderne apparecchiature di radioterapia, che usano radiazioni ad altissima energia  e impiegano mezzi di precisione per dirigere e limitare esattamente il fascio di radiazioni, l’embrione e il feto possono essere irradiati con dosi elevate solo in corso di radioterapia per tumori dell’ addome inferiore (utero, ovaie, vescica e retto).

La tabella n°1 e n°2  mostrano i valori medi e massimi di irradiazione assorbita dal feto per i più comuni esami radiologici e rispettivamente  medico-nucleari eseguiti a scopo diagnostico.

Come si vede, le dosi medie e anche le dosi massime sono sempre inferiori a 5 cGy. con la sola eccezione della TAC della pelvi in cui la dose massima può raggiungere gli 8 cGy.

Tab. 1  Dosi ricevute dall’embrione o dal feto in seguito ai più comuni esami diagnostici radiologici

Fonte:  Advise on exposure to ionizing radiations during pregnancy

  National Radiological Protection Board www.nrpb.org  1998

Tab. 2  Dosi ricevute dall’embrione o dal feto in seguito ai più comuni esami diagnostici medico-nucleari

Fonti: Russel,Stabin, Sparks e al. Health Physic 73 (1997 )756 –

 International  Commission on Radiological  Protection (ICRP) Publ.53 e Publ. 80

Effetto cancerogeno delle radiazioni assorbite dall’embrione o dal feto.

E’ noto che le radiazioni ionizzanti (raggi X e radiazioni provenienti da elementi radioattivi) possono provocare leucemie e altri tumori maligni.

E’ pertanto ragionevole chiedersi se l’irradiazione assorbita dal feto o dall’embrione per esami radiologici o medico nucleari durante la gravidanza aumenti il rischio d’insorgenza, durante l’infanzia, di una leucemia o di un altro tumore maligno, malattie che attualmente in media sono mortali nel 50% dei casi.

Gli studi più recenti sono giunti a queste conclusioni:

La probabilità che l’irradiazione causi una leucemia o un altro tumore maligno entro i 15 anni di età e di 1 / 17000 per ogni  mGy (1 milligray =1

decimo di cGy) assorbito dell’embrione o dal feto.

Nel caso d’esami radiologici o medico-nucleari che interessano l’addome della madre, il rischio che l’irradiazione causi una leucemia o  un altro tumore maligno è indicato dalla seguente tabella:

Tab. 3 Rischio d’insorgenza di leucemie o di altre neoplasie maligne entro i 15 anni di età, in seguito a irradiazione fetale per esami radiologici dell’addome o esami diagnostici di medicina – nucleare

Fonte:  Advise on exposure to ionizing radiations during pregnancy

National Radiological Protection Board www.nrpb.org  1998

Come si vede, per la maggior parte degli esami indicati nella tabella n° 3,  il rischio che l’esame causi l’insorgenza di leucemia o di un altro tumore è inferiore a 1/ 5000.  Solo nel caso d’esame TAC della pelvi il rischio è aumentato in modo significativo (circa raddoppiato) rispetto all’incidenza spontanea di queste malattie (1/ 1300), ma è minore se l’irradiazione e avvenuta nel primo trimestre di gravidanza.

Sempre in base ai dati della tabella n°3, il rischio di aumento dell’incidenza di leucemie e di altri tumori maligni è trascurabile per tutti gli esami radiologici che non interessano l’addome o la colonna vertebrale lombare della madre, perché in questi casi la dose ricevuta dall’embrione o dal feto è inferiore a 1 mGy.

Considerazioni conclusive

Alle dosi usate in radiodiagnostica, e in medicina nucleare l’unico effetto negativo sul concepito è un aumento della probabilità d’insorgenza di una leucemia o di un’altro tumore maligno nei primi 15 anni di vita. Peraltro questo aumento è significativo solo per quegli esami che danno una maggiore dose di irradiazione (TAC della pelvi).

Le dosi usate in radiodiagnostica sono quasi sempre  inferiori a 5 cGy  e non sono in grado di causare malformazioni o ritardi di sviluppo dell’ embrione o del feto.

Dosi comprese fra 5 e 15 cGy., secondo parte degli esperti, teoricamente, potrebbero comportare il rischio di un aumento di questi effetti nocivi, ma il loro effetto è così debole o raro da non essere  di fatto dimostrabile su base statistica.

Solo dosi superiori a 15cGy. aumentano in modo significativo il rischio di malformazioni, di rallentamento dello sviluppo o di ritardo mentale, in proporzione alla dose e in relazione al periodo di gravidanza in cui è avvenuta la irradiazione. Si tratta però di dosi che, come si è detto, non sono mai raggiunte da singoli esami radiologici o medico- nucleari.

Pertanto, un esame radiologico eseguito in una donna che non sapeva di essere incinta, non deve suscitare ingiustificate preoccupazioni, anche se l’irradiazione ha compreso l’utero gravido. In particolare non può in alcun modo giustificare un’interruzione di gravidanza.

Tuttavia, per precauzione, è raccomandabile non eseguire esami radiologici dell’addome in donne incinte.

Per evitare questi esami in donne in età feconda che non sanno ancora di essere gravide, si raccomanda di eseguire esami radiologici dell’addome solo nei primi 10 giorni del ciclo mestruale, quando una gravidanza è molto improbabile, a meno che  la donna non possa escludere con certezza una gravidanza iniziale e non ancora conosciuta.

Nel caso che esami radiologici dell’addome o esami medico-nucleari siano indispensabili per la salute della madre, possono essere eseguiti ugualmente anche in corso di gravidanza, scegliendo le modalità di esame che irradiano meno l’utero gravido. In questi casi, infatti, un errore o un ritardo nella diagnosi di una grave malattia materna è molto più pericoloso per la salute del nascituro di una lieve irradiazione dovuta a un esame radiologico.

Al contrario, esami radiologici di parti del corpo diverse dall’addome e dalla colonna lombare, purché giustificati dal punto di vista medico, possono essere eseguiti anche in donne gravide, perché, in questi casi, l’irradiazione dell’embrione o del feto è di entità trascurabile.

BIBLIOGRAFIA

Mettler F.A. Moseley r.d. Medical effects of ionizing radiations Grune & Statton 1985, London

Wagner L.K   Exposure of pregnant patients to diagnostic radiations.   Medical Physics Publishing 1997,  Madison

RUSSELL, J.R., STABIN, M.G., SPARKS, R.B.  Radiation absorbed dose to the embryo/foetus from radiopharmaceuticals Health Phys 73 (1997) 756-769.

INTERNATIONAL COMMISSION ON RADIOLOGICAL PROTECTION, Radiation Dose to Patients from Radiopharmaceuticals,   ICRP Publication 53, Pergamon Press, Oxford (1988).

INTERNATIONAL COMMISSION ON RADIOLOGICAL PROTECTION, Radiation Dose to Patients from Radiopharmaceuticals.   ICRP Publication 80, Addendum to ICRP 53, Pergamon Press, Oxford (1998).

INTERNATIONAL COMMISSION ON RADIOLOGICAL PROTECTION, Pregnancy and Medical Radiation.   ICRP Publication 84, Pergamon Press, Oxford (2000).