Le cause mediche e sociali della sterilità

Giuseppe Noia  – Prof. Associato Istituto di Ostetricia e ginecologia Università Cattolica di Roma

Gabriella Paci – Consulente Centro Studi e Ricerche Regolazione Naturale della Fertilità, Bioeticista Facoltà di Medicina e Chirurgia, Università Cattolica del Sacro Cuore – Roma

INTRODUZIONE

«Poco preparati, ci siamo ritrovati sul “nastro trasportatore” della sterilità, muovendoci a velocità vertiginosa dal medico al laboratorio, per poi tornare dal medico alla farmacia, nuovamente dal medico all’ospedale, al laboratorio e giungere infine all’adozione.

In ciascuna di queste tappe, venivamo a conoscenza di nuove diagnosi o opzioni terapeutiche, “come le sbarre di un passaggio a livello”, che volta per volta ci riportavano in equilibrio quando noi ci spostavamo dal percorso del nastro trasportatore.

Nonostante il nostro amore ed impegno reciproco, noi due eravamo differenti: vissuti in diverse città, scuole, religioni – ognuno con valori, aspettative e necessità lievemente differenti. Così ogni qualvolta venivamo colpiti, sbandavamo in direzioni ampiamente differenti, prima di tornare indietro al centro del nostro cammino, solo talvolta urtandoci per consolidare il nostro rapporto.

Molte esistenze umane somigliano alle sbarre di un passaggio a livello, ma spesso ognuno è talmente preso nel proprio lavoro da non rendersi conto delle difficoltà dell’altra persona, nessuno che ci faccia capire di come stiamo perdendo il controllo; nessuno che consigli di fermare questo moto vorticoso, al fine di rivalutare la situazione e decidere se sia il caso o meno di ritentare.

Ogni operatore della sanità ritiene di essere arrivato a sanare questo moto vorticoso, credendo di tenerci sotto il suo controllo.

In qualità di soggetto professionalmente coinvolto nei problemi della riproduzione, quando ritieni di avere successo?

Solo quando sei in grado di usare le tue conoscenze per aiutare una coppia a raggiungere la gravidanza?

Quando risolvi con successo la sterilità della coppia?

Solo quando la coppia giunge al concepimento dando alla luce un bambino, ottenuto tutti quanti insieme? » [1]… e a qualunque costo?

Questa l’esperienza personale ed emblematica, riportata da  Patricia Irwin Johnson, nel suo capitolo: « Infertilità: prospettive per il paziente »1; l’esperienza di una coppia, tra le tante, dinanzi all’iter diagnostico e terapeutico che porta alla diagnosi di infertilità, dinanzi agli sbandamenti e alle perdite di controllo, che entrano a far parte del vissuto della coppia, della famiglia, dell’ambito medico e della società.

Tutto ciò viene descritto come un moto vorticoso, che mette a dura prova lo status affettivo della coppia e la sua capacità di relazione, all’interno e all’esterno.

Tanti i quesiti che toccano profondamente l’esistenza e l’affettività delle coppia, tanti i dubbi anche quando la medicina sembra aver successo e quello che era il figlio della immaginazione, « […] del sogno romantico […] »,1 diventa il figlio della realtà  e del  progresso scientifico, tante le responsabilità di chi opera in tale ambito, non immune da interessi economici  e da scalate di carriera, tanti ancora i passi perché diventi un servizio alla verità, nella carità, nei confronti della sofferenza.

Tale servizio è affascinante, ma chiede rispetto e responsabilità, perché il servizio alla verità, è il servizio alla persona che si trova a vivere un disagio, alla persona che si trova nella sofferenza: l’infertilità rappresenta una delle “nuove povertà” del tempo storico attuale.

 

L’IMMAGINE BIBLICA DELLA INFERTILITA’

Dio, lascia alle prime due creature questo compito: « … siate fecondi e moltiplicatevi … »[2].

Un compito che rappresenta la dignità della unione di due persone in « … una sola carne…»[3] e la responsabilità della procreazione.

Ma non a tutti viene donata una discendenza… non a tutti sarà dato di conoscere la bellezza della fertilità…

« Mio Signore Dio, che mi darai?  Io me ne vado senza figli […] »[4] … « Dammi dei figli, se no io muoio! »[5], la domanda di Abramo a Dio e di Rachele a Giacobbe, diventa una supplica, perché la condanna della sterilità e la punizione venga revocata.

Altre figure bibliche della infertilità, come Elisabetta e Zaccaria,[6] chiedono  la benedizione di Dio sull’amore coniugale e nella maternità/paternità  vivono la gioia di essere state esaudite.  Dio, fonte della vita, può oltre l’impossibile e rende fecondo anche quello che è sterile, donando, con i figli, la sua benedizione.

« No, non è un Dio che condanna; invece è Dio che salva. Il “grande abisso” e la sua invalicabilità, sono stabiliti da noi stessi: è lo stesso abisso scavato con i nostri orgogli e le nostre avidità.

E’ l’uomo che si scava la fossa  con le sua mani. Il resto è da Dio »[7].

Il “grande abisso”, è rappresentato dalla scienza che non serve la persona, ma gli interessi economici e il potere, dalla famiglia e dalla coppia, che non sono capaci di arginare  questo « fiume in piena» della infertilità e non trasformano il bisogno, che obbliga Dio a rispondere, con il desiderio, che rende il figlio un dono.

« […] dopo: dopo, è troppo tardi. […]  Dopo, non serve neppure un miracolo. Se non credi in tempo all’amore, nessuno ti potrà salvare »7.

Poi, con la Rivelazione, Dio affida alla maternità di Maria, la sua paternità: Gesù, donato come «figlio», alla coscienza dell’uomo, alla sua intelligenza, per il bene dell’intera umanità.

Attraverso Maria, chiede spazio nel cuore di ogni uomo, chiede la sua collaborazione in questo progetto di vita: l’esperienza biblica della punizione e della condanna, diventa l’occasione per Dio di dimostrare, ancora una volta, l’incontenibile bisogno di amare ogni creatura, rendendola co-protagonista, nella maternità, della creazione.

 

ASPETTI CLINICI

Quando si affrontano gli aspetti clinici della infertilità, ci si trova dinanzi una serie di problematiche, relative alla definizione, alla epidemiologia e  alla classificazione, in quanto tale patologia ha un carattere interdisciplinare e, quindi, più orizzonti di lettura.

1. Lumley, riassume tutto ciò in una affermazione fondamentale: non esiste una « […] definizione epidemiologicamente rigorosa della sterilità […] »[8].

Prima ancora di definire e classificare l’infertilità, desideriamo fornire alcuni dati che riguardano l’epidemiologia.

Un primo dato, è fornito dal National Survey of Family Growth ed è relativo al periodo 1965-1982: il numero delle coppie infertili, sposate e con un’età compresa tra i 15 e i 44 anni, è raddoppiato (da 500.000 a 1 milione di unità ) e la prevalenza della infertilità, nelle coppie con 20-24 anni di unione matrimoniale, è passata dal 3,6% al 10,6%[9].

Non  ci compete un’analisi approfondita di tali dati e delle cause che hanno provocato l’aumento della prevalenza della infertilità, ma è doveroso sottolineare che tale aumento viene confermato dalle ricerche statistiche più aggiornate ed è stato giustamente definito dai mass-media come una sorta di epidemia, la «sterilità epidemica»[10].

Tutto ciò è da ricondursi all’incremento dei comportamenti sessuali a rischio e di quelli che definiamo gli «abusi sessuali», collegati spesso a condizioni socio-economiche degradate e degradanti, all’aumento parallelo delle Malattie Sessualmente Trasmesse (MST), alla scelta dei mezzi contraccettivi, per la regolazione della fertilità, alle sequele cliniche delle pratiche abortive, ripetute e mal eseguite.

In definitiva, l’infertilità dimostra una etiologia multifattoriale, molto complessa e la cui meta-analisi esula da questa trattazione.

Prenderemo in esame alcuni fattori che influenzano la fertilità e, quindi, direttamente responsabili della infertilità.

Si è calcolato che l’85% delle donne, in un range temporale di 1 anno, di rapporti regolari e non protetti, arrivano al concepimento10.

Attualmente, l’infertilità viene, infatti, definita come « […] l’incapacità di arrivare al concepimento, dopo un anno di rapporti frequenti e non protetti »10 – 11, e la subfertilità12, come una riduzione della fertilità, corrispondente ad una fecondabilità del 4% ( probabilità di concepire nel tempo di un ciclo mestruale)13.

Nella sopraccitata definizione di infertilità, possiamo individuare due elementi che la caratterizzano, influenzandone la probabilità: il «range temporale» di osservazione, necessario per arrivare al concepimento e la cosiddetta «frequenza coitale»10.

Il primo elemento, il «range temporale», è stato individuato nel periodo di 12 mesi11.

Tale range è strettamente collegato al secondo elemento di osservazione, la «frequenza coitale», elemento poco indagato, infatti gli studi che affrontano la correlazione tra tale frequenza e la capacità di arrivare al concepimento sono rarissimi e non recenti, anche se fondamentali.

R.M. Levin et al., in uno studio pubblicato sulla Rivista Fertility and Sterility, nel 198614, ha individuato il legame tra la frequenza coitale, il volume dell’eiaculato e la sua concentrazione, strettamente correlati alla “qualità spermatica”, cioè alla sua capacità fecondante.

Nella definizione di infertilità, infatti, troviamo il termine «frequente», che rende ragione del fatto che una frequenza coitale, a giorni alterni, assicura una elevata capacità fecondante spermatica10.

L’elemento «frequenza coitale», è strettamente collegato alla individuazione della «finestra di fertilità» o «finestra di concepimento»15 periovulatoria, dipendente dal ciclo vitale dell’ovocita (12-24 ore)16, dello spermatozoo (48-72 ore) 16 e di altri fattori di fertilità, come il muco cervicale13.

Altri elementi inscritti nella definizione di infertilità, sono: l’età della donna e dell’uomo; il range di durata della infertilità; il fumo di sigaretta; le patologie mediche e chirurgiche sottese; gli agenti chimici e farmacologici; le patologie pelviche e le scelte sessuali; l’esercizio fisico; la dieta e le variazioni ponderali; tutti fattori fondamentali nella eziopatogenesi della suddetta infertilità10.

Il «fattore età della donna», rappresenta un fattore importante e ben indagato, in relazione ad un altro concetto, quello della fecondabilità, che ha un valore medio del 22-25%, per un’età della donna > 30 anni, a sua volta, collegato all’età dell’uomo, alla frequenza coitale, allo status psicofisico e alle abitudini di vita13.

In generale, il «fattore età», della donna e dell’uomo, influenza la fertilità e con l’aumento di tale fattore si assiste al decremento della fecondabilità e, quindi, della fertilità, osservabile in tutte le popolazioni:

J.A. Collins et al., in uno studio multicentrico, ha calcolato che per ogni anno ulteriore di età della partner, si verifica una riduzione della fecondabilità del 9%17.

Un altro elemento etio-patogenetico importante è rappresentato dal «range di durata della infertilità»: tale range risulta predittivo della infertilità stessa.

Si è infatti calcolato che quando si valica il 40° ± 1,2 (media ± DS) mese di infertilità (valore medio di durata di infertilità nella coppia), si registra una diminuzione, pari al 2%, della percentuale di concepimenti, per ogni ciclo successivo17.

Il «fattore fumo di sigaretta», è stato ampiamente studiato e correlato, nella Letteratura Internazionale, alla abortività spontanea ripetuta, alla gravidanza ectopica, alla menopausa precoce, alla patologia cervicale di natura tumorale.

Il fumo di sigaretta, provoca un aumento della funzione motoria delle tube (scimmie Rhesus) e l’alterazione dei follicoli dominanti, fino alla loro distruzione (roditori)10.

Nella donna, si è osservata una diminuzione della fertilità, in associazione alle sigarette/die fumate: per ogni anno di tentativi, orientati al raggiungimento del concepimento, le donne che fumano più di 15 sigarette/die, risultano sterili18.

Esiste, quindi, una stretta correlazione tra fumo, alterazioni tubariche e infertilità.

Per quanto riguarda la fertilità maschile, alcuni studi hanno descritto una associazione tra fumo di sigaretta e alterazione qualitativa e/o quantitativa del liquido seminale ma, recentemente, A. Makler et Al., ha riportato i risultati di uno studio in vitro, nel quale campioni “lavati” di liquido seminale, venivano messi a  contatto, in una camera priva di comunicazione con l’esterno, con il fumo di sigarette: esiste un rapporto dose/risposta, tra la dose di fumo fatta fluire nella camera sigillata, la motilità e la sopravvivenza spermatica19.

Le «patologie mediche e chirurgiche», rappresentano una etiologia importante della infertilità.

Esempi di tali patologie sono le aderenze pelviche 20, esiti di interventi di tipo ginecologico e/o ostetrico o di chirurgia addominale, come la proctocolectomia 21,  l’appendicectomia, con rottura dell’appendice22.

La rimozione chirurgica di tali esiti, ristabilisce la fertilità in una grande percentuale di casi: circa il 37%21.

Gli «agenti chimici» ( additivi alimentari, agenti inquinanti, domestici e industriali ) e  «agenti farmacologici», rappresentano un altro fattore di rischio per l’infertilità.

In particolare, da alcuni Studi del 1990, si evince che bevande come il caffè, la Coca-Cola sembrano provocare una diminuzione della fertilità23; i risultati di altri Studi recenti, sembrano non convalidare tale ipotesi.

Al contrario, l’uso di stupefacenti ( marijuana, cocaina… ), provoca una alterazione della fertilità, soprattutto quella maschile ( alterazione della motilità spermatica )24.

L’esposizione ad agenti chimici industriali ( 1,2-dibromo-cloropropano, anestetici… ), si associa ad una diminuzione della funzione riproduttiva25-26.

Alcuni farmaci, possono alterare la fecondabilità, sia maschile che femminile: in particolare gli antistaminici, gli antipertensivi, gli antinfiammatori non steroidei, i chemioterapici, gli antidepressivi, gli antipsicotici… 10

Per quanto riguarda il fattore «patologie pelviche e le scelte sessuali», le Malattie Sessualmente Trasmesse (M.S.T.), rappresentano un fattore di rischio, fondamentale nel capitolo della infertilità. 10

Le salpingiti e le M.I.P. (Malattia Infiammatoria Pelvica), che ne conseguono, sono il risultato di comportamenti sessuali a rischio, di scelte sessuali obbliganti e obbligate, del meccanismo d’azione dei contraccettivi, ormonali e meccanici, assunti sia con la certezza di eliminare la gravidanza ( per es. pillola estro-progestinica), sia ogni contatto con gli agenti infettivi a trasmissione sessuale ( per es. profilattico).

Notiamo da una serie di Studi sul fenomeno adolescenziale, che la precocità e la promiscuità dei rapporti sono le due principali cause della diffusione delle M.S.T.

A conferma di ciò, il numero medio di partners delle adolescenti, dell’età di 15-16 anni, è di 4.5.  27

«Ogni anno, vengono diagnosticate un milione di salpingiti acute, mentre le M.I.P. presentano una frequenza doppia tra le adolescenti e le donne in età giovane, rispetto all’intera popolazione femminile, di età compresa tra 15 e 44 anni ». 10 – 28

Il rischio di una gravidanza ectopica, nelle donne con precedenti anamnestici di salpingite acuta, è di circa 10 volte. 28

Vi sono degli elementi di immuno-biologia che spiegano molto bene come, in una fascia di età, compresa tra i 12 e i 18 anni, il sistema immuno-neuro-endocrino, subendo oscillazioni legate alla sua evoluzione maturativa, si esprime con una dis-reattività, nel produrre le difese  delle mucose.

In particolare, le Ig A secretorie, espressione di una immunità locale mediata , sono spesso, funzionalmente e quantitativamente, incapaci di contrastare l’azione batterica o virale, veicolata nella mucosa vaginale dal liquido seminale.

La banalizzazione dell’atto sessuale, perdendosi nell’aspetto ludico, dimentica completamente una triplice conseguenza: la prima, è di ordine procreativo, la gravidanza; la seconda, legata al processo infettivo o displastico, mina la salute riproduttiva ( H.P.V. – Micoplasmi) e in alcuni casi la vita (H.I.V.); la terza, è di ordine psicologico.

Infatti, mai come negli ultimi 10 anni, si parla di perdita di desiderio, di impotenza, nell’uomo e di anorgasmia, nella donna, in definitiva di un aumento importante di patologia sessuale, in un epoca di apparente libertà e di pan-sessualismo diffuso.

Molti degli Studi di Psicopatologia della Coppia, riferiscono che le problematiche organiche, di natura psicosessuale,  sono spesso da ricondursi ad un «imprinting esperienziale», che vede la sua origine nei comportamenti, fisici e psichici, assolutamente inadeguati e “immaturi”,  che possono, poi, condizionare il “vissuto sessuale” e il «futuro affettivo».

Una relazione sessuale, vissuta come consumo veloce ( “fast – food sessuale”), senza criterio valoriale, senza proiezioni verso il futuro o radici verso il passato, ma con i piedi nel carpe diem del presente, è una relazione sessuale che comunica poco o nulla e non soddisfa l’«attesa affettiva» degli adolescenti, né degli adulti.

Un famoso spot pubblicitario , di alcuni anni fa sul tema della prevenzione dell’ A.I.D.S., proponeva il seguente messaggio: «… se lo conosci lo eviti…», che lasciava supporre che è sufficiente la conoscenza di un rischio, per poter evitare la patologia.

Molti giovani hanno definito tale spot assolutamente incompleto, aggiungendo che il messaggio per essere veritiero doveva essere espresso come segue: «… se lo conosci, cambia i tuoi comportamenti e così lo eviti… ».

E’ strano come proprio i giovani, per i quali si invoca un processo educativo, siano i portavoce di un comportamento educativo, necessario per mutare le proprie scelte sessuali.

Esiste, quindi, sempre di più il dovere professionale e sociale di trasmettere informazioni scientifiche veritiere, alle donne e/o alle coppie, sulla trasmissione di tali patologie, ma soprattutto di proporre uno «stile di vita affettivo», che elimini la promiscuità sessuale e i comportamenti sessuali a rischio, salvaguardando la «salute riproduttiva e affettiva».

Infine, tra i fattori di rischio per la fertilità, sono da considerare anche «l’esercizio fisico», la «dieta» e le «variazioni ponderali»

Per quanto riguarda «l’esercizio fisico» ( allenamenti e gare ad alto dispendio energetico ), è ormai confermata la sua correlazione con le irregolarità del ciclo mestruale, fino alla amenorrea. 29

La «dieta » e il deficit di alcuni elementi nutrizionali fondamentali, influenza la fase luteinica del ciclo mestruale, con conseguente insufficienza e brevità della fase suddetta. 30

Tale fattore di rischio, è in relazione con l’immagine che si ha del proprio corpo, cioè il corpo come «immagine» di sé.

Di conseguenza, condizioni patologiche opposte, come l’anoressia e la bulimia, sono il risultato di conflitti interiori, complessi e drammatici, che hanno come obiettivo la propria corporeità e sono l’espressione della non accettazione profonda di sé, nell’immagine del corpo.

Le «variazioni ponderali», 31 sono anch’esse correlate con irregolarità mestruali.

L’obesità, cioè un indice di massa corporea con valori superiori al 120%, rispetto a quelli ideali, comporta un rischio di infertilità, pari a 2.1 volte.  31

La magrezza, cioè un indice di massa corporea con valori inferiori all’85%, rispetto a quelli ideali, comporta un rischio di infertilità, pari a 4.7 volte.  31

L’etio-patogenesi dei suddetti fattori di rischio, è ancora oscura.

Dopo aver descritto i vari fattori che influenzano la fertilità e sono implicati nella etio-patogenesi della infertilità, passiamo alla classificazione della infertilità.

Nasce una domanda fondamentale: quale classificazione può risultare più completa, per una problematica, come l’infertilità, interdisciplinare?

Come abbiamo già detto, gli orizzonti di lettura sono molti e ognuno “guarda” un aspetto diverso.

Accenneremo ai più importanti: per quanto riguarda l’orizzonte «concepimento», l’infertilità si definisce primaria, quando la coppia non ha mai procreato e secondaria, quando il concepimento è avvenuto, ma successivamente la coppia presenta una incapacità procreativa.

L’orizzonte «membro della coppia», guarda all’aspetto etiopatologico ed avremo una infertilità femminile, maschile o di coppia, a seconda del membro della coppia interessato da tale problematica.

Esula da tale esposizione, la trattazione approfondita della clinica della infertilità, femminile e maschile, perché troppo specifica e per addetti ai lavori.

Quello che ci compete, al contrario, è la riflessione su quelle patologie che rappresentano la causa più frequente e più importante di infertilità e che risultano di interesse generale, in quanto possono essere affrontate anche in ambito divulgativo.

In base al distretto anatomo-fisiologico interessato e alla causa che la genera, l’infertilità femminile si classificherà nel seguente modo:da causa ovarica, da causa tubarica, da causa cervicale, da causa uterina, da causa vaginale. 13 – 32

L’infertilità maschile, presenta classificazioni diverse a seconda del distretto interessato dalla malformazione/patologia e della funzione alterata

Quando alla infertilità non si riconosce alcuna etiologia, per esclusione, verrà definita come idiopatica. 33

La causa ovarica della infertilità, rappresenta il 21-29% delle infertilità femminili e può avere origine centrale, per un’alterazione, funzionale o organica, dell’asse ipotalamo-ipofisi-ovaio o dei meccanismi di feed-back, oppure nel distretto ovarico stesso (patologia ovarica). 13 – 32 

 

Tabella 1

L’elemento che la caratterizza è l’anovulazione, che nel 40-45% dei casi è associata ad amenorrea, di solito secondaria (assenza della mestruazione, per almeno tre cicli, in una donna con precedente ciclicità mestruale), raramente primaria (assenza del menarca al 16° anno di età). 13

 

TABELLA 1

INFERTILITA’ DA CAUSA OVARICA

ALTERAZIONE CENTRALE UNITA’ IPOTALAMO-IPOFISI  FUNZIONALE – DEFICIT PRODUZIONE GONADOTROPINE IPOFISARIE – STRESS PSICO/EMOTIVO – DIETA E VARIAZIONI PONDERALI (ANORESSIA NERVOSA/BULIMIA) – STRESS FISICO -AMENORREA IPOTALAMICA FUNZIONALE (F.H.A.)   ORGANICA – ADENOMI IPOFISARI – FORMAZIONI TUMORALI IPOTALAMICHE – CHEMIOTERAPIA – RADIOTERAPIA – MODIFICAZIONI POST-TRAUMATICHE

ALTERAZIONE MECCANISMO DI FEED-BACK                – SINDROME DELL’OVAIO POLICISTICO (P.C.O.S.)                – IPERPROLATTINEMIA                – AMENORREA POST-PILLOLA                – PATOLOGIE TIROIDEE                – PATOLOGIE SURRENALICHE                – FORMAZIONI TUMORALI SECERNENTI ANDROGENI

PATOLOGIE OVARICHE – AGENESIA O DISGENESIA DELL’OVAIO (SINDROME DI TURNER) – SINDROME DEL FOLLICOLO LUTEINIZZATO E NON ROTTO (L.U.F.) – INSUFFICIENZA DEL CORPO LUTEO – SINDROME DELL’OVAIO RESISTENTE

 

Tabella 2

Il fattore tubarico, soprattutto in passato, è stato sottostimato.

Rappresenta, al contrario, una frequente causa di infertilità: 15-40%.  13

Può essere dovuta alla assenza delle tube, congenita o chirurgica, o alla presenza di un’alterazione organica (esiti di salpingiti, P.I.D.sintomatica o silente, di gravidanze ectopiche, endometriosi, obliterazione, totale o parziale, del lume tubarico, di natura infiammatoria, infettiva, post-chirurgica, sindrome da alterato pickup ). 13-32 

TABELLA 2

INFERTILITA’ DA CAUSA TUBARICA

MALFORMAZIONI TUBARICHE – AGENESIA CONGENITA – AGENESIA CHIRURGICA – ATRESIA TUBARICA  ALTERAZIONI ORGANICHE – SALPINGITI  – P.I.D. SINTOMATICA – P.I.D. SILENTE – GRAVIDANZE ECTOPICHE – ENDOMETRIOSI – OBLITERAZIONE DEL LUME TUBARICO –  SINDROME DA ALTERATO PICK UP

 

Tabella 3

La causa cervicale, rappresenta il 5-10% della infertilità e ha origine: da alterazioni anatomo-funzionali della porzione cervicale ( incontinenza cervicale post-aborto ripetuto, conizzazione della portio, amputazione del collo uterino, per patologie tumorali, cripte cervicali alterate da processi infettivi, da processi infiammatori, da assunzione di contraccettivi orali o da posizionamento di I.U.D. ), che danno come risultato una anomala produzione di muco cervicale o una produzione assente o da patologia auto-immunitaria

( anticorpi antispermatozoo) 13 

TABELLA 3

INFERTILITA’ DA CAUSA CERVICALE

– ALTERAZIONI ANATOMO-FUNZIONALI – INCONTINENZA CERVICALE POST-ABORTO – CONIZZAZIONE DELLA PORTIO – AMPUTAZIONE DEL COLLO UTERINO – PROCESSI INFETTIVI – PROCESSI INFIAMMATORI – CONTRACCEZIONE ORMONALE – CONTRACCEZIONE MECCANICA – PATOLOGIA AUTO-IMMUNITARIA – ANTICORPI ANTI-SPERMATOZOO

 

Tabella 4

L’infertilità da causa uterina, rappresenta il 5-10% delle infertilità femminili  32 ed è causata da: malformazioni congenite ( agenesia dell’utero ), molto rare, da alterazioni anatomo-funzionale dell’habitat endouterino ( sinechie, esiti di endometriti,soprattutto croniche, esiti di manovre strumentali, insufficienza cervico-istmica ), da patologie uterine ( fibromiomi, polipi …), che rappresentano la quota più elevata di tale infertilità. 13

TABELLA 4

INFERTILITA’ DA CAUSA UTERINA

MALFORMAZIONI CONGENITE – AGENESIA UTERINA E DISGENESIA UTERINA ALTERAZIONI ANATOMO-FUNZIONALI – SINECHIE UTERINE – ESITI DI ENDOMETRITI – ESITI DI MANOVRE STRUMENTALI – INSUFFICIENZA CERVICO-ISTMICA   PATOLOGIE UTERINE – FIBROMIOMI – POLIPI

 

Tabella 5

L’infertilità da causa vaginale, ha una incidenza sconosciuta e può avere origine da malformazioni congenite ( imene imperforato, setti vaginali, longitudinali o traversi, assenza della vagina, ipoplasia vaginale, riduzione dell’introito vaginale ), acquisite ( esiti post-traumatici, ostetrici e chirurgici ) o da patologia auto-immunitaria ( produzione di anticorpi antispermatozoi, da parte dell’ambiente vaginale).13-32

 

TABELLA 5

INFERTILITA’ DA CAUSA VAGINALE

MALFORMAZIONI CONGENITE – IMENE IMPERFORATO – SETTI VAGINALI – ASSENZA DELLA VAGINA  – IPOPLASIA VAGINALE – RIDUZIONE DELL’INTROITO VAGINALE                                      MALFORMAZIONI ACQUISITE – ESITI POST-TRAUMATICI PATOLOGIA AUTO-IMMUNITARIA – ANTICORPI ANTI-SPERMATOZOO

 

Tabella 6

L’infertilità maschile (causa spermatica), prende origine: da malformazioni congenite (agenesia o disgenesia testicolare), da alterazioni anatomo-funzionali (disfunzione ipotalamo-ipofisi, insufficiente produzione di androgeni, processi infiammatori, patologia vascolare, patologia tumorale, esposizione ad agenti o sostanze tossiche, esiti di interventi chirurgici o di traumi ), con conseguente impotentia generandi, da impotenza coeundi (cause anatomiche, vascolari, neurologiche, endocrine, psicologiche) e da patologia auto-immunitaria. 13 – 32  

TABELLA 6

INFERTILITA’ MASCHILE

MALFORMAZIONI CONGENITE – AGENESIA O DISGNESIA TESTICOLARE                                                                               ALTERAZIONI ANATOMO-FUNZIONALI – DISFUNZIONE IPOTALAMO-IPOFISI – INSUFFICIENTE PRODUZIONE DI ANDROGENI – PROCESSI INFIAMMATORI – PATOLOGIA VASCOLARE – PATOLOGIA TUMORALE – ESPOSIZIONE AD AGENTI / SOSTANZE TOSSICHE – ESITI DI INTERVENTI CHIRURGICI – ESITI DI TRAUMI IMPOTENTIA COEUNDI PATOLOGIA AUTO-IMMUNITARIA – AUTOANTICORPI ANTI-SPERMATOZOO

ASPETTI PSICOSOCIALI

Recentemente, si è classificata l’infertilità guardandola dall’orizzonte del «vissuto della coppia».

Sembra impossibile, ma l’infertilità può essere anche desiderata, accettata o subita. 13

Il primo tipo di infertilità, è quella « desiderata »: è l’esempio di una donna che chiede una sterilizzazione, dopo aver subito più tagli cesarei o perché, la sua vita, non ha «spazio» per un figlio.

La sterilità «accettata», invece, ha come elemento caratterizzante l’accettazione del «limite procreativo», rappresentato dalla infertilità, propria e/o di coppia.

Al contrario, la sterilità «subita», è quella condizione in cui una serie di procedure, diagnostiche e/o terapeutiche, sembrano rappresentare ineluttabilmente, l’iter obbligante per raggiungere l’obbiettivo «figlio».

Il nuovo lessico psicosociale, ha introdotto due termini: la «difficoltà procreativa» e il «fallimento procreativo». 34

Tali termini non si vogliono sostituire a quelli della classificazione clinica, ma hanno il compito di individuare  e, nel contempo, delineare il vissuto della coppia, descrivendo le reazioni emotive e relazionali.

La diagnosi di infertilità (o di subfertility), che sia certa o completamente errata (a volte non a caso), cambia le abitudini, i comportamenti,  lo status coniugale e familiare.

Lo stress  34 diventa l’elemento caratterizzante la vita di coppia e viene amplificato dal continuo approccio clinico e dall’esecuzione degli accertamenti diagnostici: la sindrome depressiva è il risultato di tutte le iperstimolazioni emotive, alle quali è sottoposta la coppia.

Il desiderio di un figlio è naturale e originario, ma quando lo diventa «a tutti i costi», non solo non è naturale, né originario ma, di solito, nasconde un vuoto affettivo, personale e di coppia, un amore coniugale costruito non «sulla roccia», ma «sulla sabbia», problematiche mai affrontate… un vuoto, quindi, che non può essere colmato facilmente.

Lo status di vulnerabilità, è ciò che caratterizza il comportamento e il vissuto della coppia: in essa sono presenti «ferite» non facilmente rimarginabili, provocate dalla diagnosi di infertilità, subita come una condanna e come un fallimento.

La diagnosi di infertilità o di difficoltà procreativa, genera uno stato di tensione e accanto alla difficoltà di tolleranza dell’attesa, la coppia vive una altalena speranza/paura, che spesso nasconde un vuoto affettivo. 34

E’ chiaro, convivere con tutto ciò, risulta difficile e pericoloso.

Frequentemente, la coppia ha rifiutato il figlio naturale, perché non al momento giusto e la ferita post-aborto e la diagnosi di infertilità o di subfertilità, giunta inaspettatamente, complica il quadro e crea nuovi disagi psicologici e forme maniacali e/o ossessive di riparazione.

Quando, poi, l’infertilità ( o la subfertilità ), è femminile o maschile, riguarda cioè solo un membro della coppia, sorgono problematiche che misurano lo status affettivo: il “fallimento” dell’altro, mettono  in pericolo lo stesso equilibrio della coppia e si cercano pseudomotivazioni a quello che, in fondo, non viene accolto, né accettato.

Sempre più il sostegno psicologico alle coppie, diventa necessario e vitale, anche e soprattutto se protratto nel tempo.

Sono coppie, che non possono essere lasciate sole nel vissuto fallimentare che le accompagna, ma non possono e non devono essere affidate a figure professionali ( psicologi, psichiatri, psicoterapeuti, “medici riproduttivi” … ) non preparate, adeguatamente, ad affrontare queste nuove emergenze e poco motivate.

Chi non ha intrapreso un cammino formativo, attraverso il quale scoprire il dono e la responsabilità dell’amore e la sacralità della vita, non può “accompagnare” le coppie, perché si trova a svolgere una professione, senza svolgere un servizio.

Chi è nel disagio e, a volte, nella disperazione, non ha bisogno di «professionisti manager», ma di professionisti disponibili ad  “incontrare” le difficoltà, i disagi psicologici, che ne derivano e le “ferite dell’anima”.

Esiste il diritto di scoprire la verità sull’amore coniugale, anche quando sembra inutile… esiste il dovere di offrire un’alternativa alla «cultura riproduttiva» e alla «cultura del fallimento procreativo»: un cammino che porti alla scoperta del valore della fecondità,  come segno non solamente di una capacità biologica di generare, ma di una «genitorialità spirituale», che renda capace la coppia di generare all’infinito l’amore, superando la sofferenza della infertilità e lasciando segni di speranza sul proprio cammino.

« Il figlio non è qualcosa di dovuto, ma un dono. “ Il dono più grande del matrimonio” è una persona umana. Il figlio non può essere considerato come un oggetto di proprietà: a ciò condurrebbe il riconoscimento di un preteso “ diritto al figlio “.

In questo campo , soltanto il figlio ha veri diritti: quello “di essere il frutto dell’atto specifico dell’amore coniugale dei suoi genitori e anche il diritto a essere rispettato come persona, dal

momento del suo concepimento ». 35

« Il Vangelo mostra che la sterilità fisica non è un male assoluto. Gli sposi che, dopo aver esaurito i legittimi ricorsi alla medicina, soffrono di sterilità, si uniranno alla Croce del Signore, sorgente di ogni fecondità spirituale.

Essi possono mostrare la loro generosità adottando bambini abbandonati, oppure compiendo servizi significativi a favore del prossimo ». 36

Esiste, così, il dovere di trasformare il «bisogno» 34 di un figlio, per colmare il vuoto affettivo ed esistenziale, in «desiderio» 34 di una genitorialità feconda e responsabile, perché si possa arrivare alla cultura del  «figlio come dono»: l’unica risposta alla domanda di un figlio.

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Note argomenti

[1] P.I. Johnston, “ Infertilità: prospettive per il paziente”, in  W.R. Keye Jr., R J. Chang, R.W. Rebar, M.R. Soules,

« Infertilità. Valutazione e trattamento. »; Verduci Editore 1997.

[2]  Gen. 1,28.

[3]  Ef. 5,31.

[4]  Gen. 15, 2.

[5]  Gen. 30,1.

[6]  Lc. 1,13.

[7]  D.M. Turoldo, «… anche Dio è infelice »; Edizioni Piemme 1991.

[8]  J. Lumley, « Epidemiological approaches to infertility »; Reproduction, Fertility and Development 1998.

[9]  W.D. Mosher, « Infertility: why business is booming »; American Demography 1987.

[10]  R.C. Strickler, ” Fattori che influenzano la fertilità “, in W.R. Keye jr., R.J. Chang, R.W. Rebar, M.R. Soules,

« Infertilità. Valutazione e Trattamento »; Verduci Editore 1997.

11  E.H. Illions, M.T. Valley, A.M. Kaunitz, « Infertility: A clinical guide for the internist »;  Medical Clinics of North America, 1998, 82.

12  European Society for Uman Reproduction and Embryology (ESHRE) – B. Van Den Eede (ed.),

     « Investigation and treatment of infertile couples: ESHRE guidelines for good clinical and laboratory practice »;  Human Reproduction, 1995, 10.

13  R. Colombo, ” Diagnosi e terapia della sterilità, procreazione medicalmente assistita e fecondazione artificiale “

in E. Scabini, G. Rossi (a cura di ), « Famiglia “generativa” o famiglia “riproduttiva” ? »; Vita e Pensiero 1999.

14  R.M. Levin, J. Latimore, A.J. Wein, K.N. Van Arsdalen, « Correlation of sperm count with frequency of ejaculation »;

Fertilty and Sterility, 1986, 45.

 

15  R.C. Strickler, D.W. Keller, JC. Warren, « Artificial insemination with fresh donor semen »; New England Journal of Medicine, 1975, 283.

16  R.G.  Edwards, « Conception in the Human Female »; London: Academic Press, 1980: 559.

 

 

17  J.A. Collins, T.C. Rowe, « Age of the female partner is a prognostic factor in prolonged unexplained infertility: a multicenter study »;

Fertility and Sterility 1989, 52.

18  G. Howe, C. Westhoff, M. Vessey, D. Yeate, « Effects of age, cigarette smoking and other factors on fertility: findings in a large prospective

study »; British Medical Journal, 1985, 290.

19  A. Makler, Z. Blumenfeld, J Reiss et Al., « Use of a sealed minichamber for direct observation and evaluation of the in vitro effect of sigarette

smoke  on sperm motility »; Fertility and Sterility 1993, 59.

 

 

 

20 T. Tulandi, J.A. Collins, E. Burrows et Al., « Treatment-dependent and treatment-independent pregnancy among women with periadnexal

adhesions »; American Journal of Obstetric and Gynaecology 1990, 162.

21  M. Wilkland, I. Jansson, M. Asztiely et Al., « Gynaecological problems related to anatomical changes after conventional proctocolectomy and

ileostomy »; Internal Journal of Colon-rectum Disease 1990, 5.

22  B.A. Mueller, J.R. Daling, D.E. Moore et Al., « Appendectomy and the risk of tubal infertiliy »; New England Journal of Medicine 1986, 315.

23  M.R. Joesoef, V. Beral, R.T. Rolfs et Al., « Are caffeinated beverages risk factors for delayed conception? »; Lancet 1990, 335.

24  R.A. Yazigi, R.R. Odem, K.L. Polakoski, « Demonstration of specific binding of cocaine to human spermatozoa »; JAMA 1991, 266.

25  G.W Olsen, J.M. Lanham, K.M. Bodner et Al., « Determinants of spermatogenesis recovery among workers exposed to 1,2-dibromo-3-

chloropropane »; Journal Occupational Medicine 1990, 32.

26  A.S. Rowland, D.D. Baird, C.R. Weinberg et Al., « Reduced fertility among women employed as dental assistants exposed to high levels of

    nitrous oxide »; New England Journal of Medicine 1992, 327.

27  S.L. Hofferth, J.R. Kahn, W. Baldwin, « Premarital sexual activity among US teenage women over the past three decades »;

Family Planing Perspective 1987, 19.

28  World Health Organization, «Task force on intrauterine devices for fertility regulation: a multinational case-control study of ectopic pregnancy »

     Clinical Reproduction and Fertility 1985, 3.

 

 

 

29  B. Schwartz, D.C. Cumming, E. Riordan et Al., « Exercise-associated amenorrhea: a distinct entity? »; American Journal of Obstetric and

Gynaecology 1981, 141.

I.Z. Beitins, J.W. McArthur, B.A. Turnbull et Al., « Exercise induces two types of human luteal dysfunction: confirmation by urinary free

Progesterone »; Journal Clinical of Endocrinology and Metabolism 1991, 72.

30  J. Bringer, B. Hedon, B. Giner et Al., « Influence of abnormal weight and imbalanced diet on female fertility »; Press Medical 1990, 19.

31  B.B. Green, N.S. Weiss, J.R. Daling, « Risk of ovulatory infertility in relation to body weight »; Fertility and Sterility 1988, 50.

32  M.L. Di Pietro, E. Sgreccia, «Procreazione assistita e fecondazione artificiale tra scienza, bioetica e diritto »; Editrice La Scuola, Brescia 1999.

33  J.A. Collins, « Infertilità idiomatica » in W.R. Keye jr., R.J. Chang, R.W. Rebar, M.R. Soules,

« Infertilità. Valutazione e Trattamento »; Verduci Editore 1997.

 

 

 

34  E. Scabini, V. Cigoli, « Generatività ed Ethos familiare: riflessione in margine alle ricerche psicologiche sulla procreazione assistita » in

1999. Scabini, G. Rossi (a cura di ), « Famiglia “generativa” o famiglia “riproduttiva” ? »; Vita e Pensiero 1999.

35  Catechismo della Chiesa Cattolica, 2378.

36  Catechismo della Chiesa Cattolica, 2379.